Leitsätze zur Hormontherapie in der Postmenopause

Abkürzungen: ERT = Estrogenmonotherapie, HRT = Therapie mit Estrogenen u. Gestagenen

1. Brustkrebsrisiko

• HRT bis zu 3 Jahren ("Kurzzeitanwendungen") unbedenklich

• ERT risikoärmer als HRT

• Bei brustkrebsbehandelten Patientinnen sind ERT u. HRT rel. kontraindiziert, in Sonderfällen aber erlaubt (schwere, anders nicht behandelbare klimakterische Beschweren).

2. Gebärmutterkörper-Ca

• ERT erhöht das Risiko (dosisabhängig!)

• Auch behandelte Patientinnen (Stadium I) dürfen HRT anwenden.

3. Ovarial-Ca:

• Wirkung vonERT und HRT unklar (möglicherweise HRT günstiger als ERT)

4. Vulva- u. Plattenepithelkarzinom der Cervix

• ERT u. HRT erlaubt
• bei Adenokarzinomen der Cervix Situation unklar (möglicherweise HRT günstiger als ERT)

5. Dickdarmkrebs:

• ERT u. HRT wirken protektiv (HRT günstiger als ERT)

6. Osteoporose:

• ERT u. HRT wirken protektiv (Abnahme der Frakturrate)

7. Thromboserisiko:

• wird durch ERT u. HRT erhöht (Faktor 2-3)

8. Infarkt- u. Schlaganfallrisiko:

• wird durch HRT, weniger durch ERT bei älteren Patientinnen (>60) mit vaskulären Risikofaktoren (Hochdruck, Nikotin, Diabetes etc.) erhöht

• bei jüngeren Patientinnen (<60) und menopausen-nahem Therapiebeginn keine Zunahme des kardiovaskulären Risikos (durch ERT oder HRT)

9. M. Alzheimer:

• keine Schutzwirkung durch ERT u. HRT bei älteren Patientinnen

10. Klimakterische Beschwerden (bei Brustkrebs s. besonderer Abschnitt):

• ERT u. HRT sehr wirksam

• SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, z. B. 20 mg Paroxetin/d, deutlich wirksamer als Placebo; nicht zu empfehlen zusammen mit Tamoxifen)

• Bei SSRI-Versagern Versuch mit Gabapentin (900 mg/d)

• Vit. E, Clonidin nicht zu empfehlen (keine oder nur geringe Wirkung)

11. Raloxifen (SERM):

• Estrogene Wirkung am Knochen (Abnahme von WK-Frakturen) Anti-estrogene Wirkung an Brust u. Gebärmutter (Abnahme des Brustkrebsrisikos)

12. Phytoestrogene:

• wirken gegen stärkere klim. Beschwerden nicht (oder nur wenig) besser als Placebo

• Wirkung auf Brustdrüse, Knochen und Herz ist unzureichend geklärt (FDA)

1. Indikation

Eine Behandlung kommt nur bei s t a r k e n klimakterischen Beschwerden in Betracht. Dies gilt unabhängig davon, ob die Patientin zytostatisch oder antiöstrogen (z. B. Tamoxifen, Aromatasehemmer) adjuvant oder palliativ behandelt wird.

1. ERT/HRT

Eine Hormonersatztherapie mit Östrogenen (ERT) und Gestagenen (HRT) ist kontraindiziert! Nur bei extremen Beschwerden und Abwägung gegenüber anderen Therapieformen (s. u.) dürfen diese Substanzen nach dokumentierter Aufklärung verabreicht werden. Ihre Gabe in Verbindung mit Tamoxifen (TAM) ist eher vertretbar als mit Aromatasehemmern (AI). Zu beachten sind psychologische und forensische Aspekte (dies gilt auch für die Punkte 3, 4 und 5).

3. Gestagenmonotherapie

Für die mittel - und hochdosierte Gestagenmonotherapie, z. B. 10 mg Primolut®-Nor oder 20 mg Clinofem® gelten die gleichen Einschränkungen (obwohl in einigen Studien über eine Abnahme der Rezidivrate berichtet wurde).

4. Tibolon

Auch hier gelten die gleichen Einschränkungen.

1. Hormontherapie: NAMS Position Statement 2008
   Die derzeitigen Daten unterstützen einen frühen (menopausennahen) Therapiebeginn bei klimakterischem Syndrom oder bestimmten Erkrankungen (z.B. Osteoporose) in ausgewählten Fällen.
2. Hormontherapie 2008: Nutzen-Risiko
   Das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Hormontherapie ist menopausennah günstig, nimmt aber mit zunehmendem Abstand zur Menopause und Lebensalter ab.
3. Hormontherapie: Brustkrebs
   ERT: Keine Zunahme des Risikos nach 7 Jahren (WHI)
   HRT: Zunahme des Risikos nach 3-5 Jahren (WHI)
4. Hormontherapie: Herzinfarkt
   Bei Behandlungsbeginn vor dem 60. L J. Abnahme des Risikos (übereinstimmende Ergebnisse von RCT und Observationsstudien)
5. Hormontherapie: Typ II-Diabetes
   Abnahme des Risikos (in WHI und HERS um >20%)
6. Hormontherapie: Hirninfarkt
   Bei Behandlungsbeginn vor dem 60. L. J. keine Abnahme des Risikos (WHI, NHS)
7. Hormontherapie: Osteoporose
   Östrogene verbessern die Knochendichte und -qualität (unabhängig vom Lebensalter).
8. Hormontherapie: Venöse Thrombose
   Zunahme des Risikos (möglicherweise geringer bei transdermaler Gabe - keine RCT!)
9. Hormontherapie: Gebärmutterkörperkrebs
   Bei alleiniger Anwendung von Östrogenen (ERT) deutliche Risikozunahme (Faktor 5-10); dosis- und zeitabhängig!
10. Hormontherapie: Gesamtmortalität
    Abnahme um ca. 30% bei Therapiebeginn vor dem 60. L. J. (WHI)
11. Hormontherapie: Allgemeines Risiko
    Frauen mit einem erhöhten kardio-vaskulären oder Brustkrebsrisiko (besonders jenseits des 60. L. J.) sollten in der Regel nicht mit einer Hormontherapie beginnen.
12. Hormontherapie: Dauer
    Abhängig vom individuellen Risiko-Profil und den persönlichen Zielen der Patientin.

Die Migräne wird als "menstruell" bezeichnet, wenn die Anfälle zu 90 % in der Zeit vom 2. Tag vor bis 2. Tag nach Beginn der Menstruation auftreten. Sie sind dann meist heftiger und länger anhaltend als bei der azyklischen Migräne, aber nur selten mit einer Aura verbunden. Diese rein zyklische Form betrifft ca. 10 % aller Migränepatientinnen, am häufigsten sind jedoch die gemischten Formen.

In der Schwangerschaft verschwindet die menstruelle Migräne mit großer Zuverlässigkeit, aber auch die azyklischen Formen bessern sich meist (70 %). Manchmal tritt die Migräne zum ersten Mal in der Schwangerschaft auf oder intensiviert sich (5 %). Ein bis zwei Tage nach der Entbindung klagen viele Patientinnen erneut über ihre erste Attacke. Der Einfluss des Stillens auf die Migräne ist schlecht untersucht. Eigene Beobachtungen weisen darauf hin, dass in der Stillzeit (zumindest bei der rein menstruellen Migräne) meist eine Besserung auftritt. All diese Beobachtungen weisen darauf hin, dass insbesondere bei der menstruellen Migräne hormonelle Faktoren eine Rolle spielen. Sie wird daher auch als "Östrogenentzugsmigräne" bezeichnet. Sicherlich ist der Östrogenabfall (prämenstruell, postpartal) nicht die einzige Ursache. Eine genetische Disposition (familiäre Belastung) gilt als gesichert. Hormonelle Analysen während des Zyklus (Lancet '75) zeigen, dass Migränepatientinnen sich durch einen besonders hohen "Östrogenbuckel" während der Gelbkörperphase (= 2. Zyclushälfte). Die hormonelle Therapie ist besonders erfolgversprechend bei der menstruellen Migräne. Häufig führt sie jedoch auch zur deutlichen Besserung bei der azyklischen Formen. Das therapeutische Prinzip lautet: Glättung des Östrogenspiegels! Dieses Ziel lässt sich mit verschiedenen Interventionen erreichen. Welches Verfahren für die betreffende Patienten geeignet ist, hängt von der Beantwortung folgender Fragen ab:

1. Wie alt ist die Patientin?

2. Hat sie Kinderwunsch oder möchte sie verhüten?

3. An welchen Begleitbeschwerden oder -erkrankungen leidet sie?

4. Was sind ihre eigenen Behandlungswünsche?

An therapeutischen Interventionen zur Glättung des Östrogenspiegels stehen zur Verfügung:

1. Die "Pille" nonstop (d.h. ohne Pausen)

2. Gestagene (3-Monatsspritze, orale Gestagene)

3. Östrogengele oder -pflaster (bei Kinderwunsch)

4. GnRH-Analoga (eventuell mit "Rückgabe" von etwas Östrogenen)

5. Tamoxifen während der Gelbkörperphase

6. Operative Entfernung der Eierstöcke (in Ausnahmefällen)

Bei der Hormontherapie handelt es sich immer um eine Präventivtherapie. Ihr Ziel ist das Ausbleiben der Regelblutungen und damit der Migräne. Die Gel- oder Pflasterbehandlung perimenstruell bei Patientinnen mit Kinderwunsch ist daher ein Kompromiss. In der Postmenopause ist die transdermale Hormonersatztherpie die Methode der Wahl. Die zyklische Form mit Pausen ist kontraindiziert. Tamoxifen in der Postmenopause kann Migräne auslösen.

Fast jeder Patientin mit menstrueller Migräne kann durch eine Hormontherapie geholfen werden, aber auch für Patientinnen mit normaler bzw. azyklischer Migräne lohnt sich der Weg zum Gynäkologen.

Epstein M.T.et al, Lancet 1:543-548, 1975

Prof. Dr. H. Lübbert